O pediatra e médicos que atendem crianças encontram desafios de todos os tipos todos os dias, pois crianças possuem um organismo em desenvolvimento, com diversas características próprias que precisam ser melhor compreendidas e atendidas. Levando isso ao cenário da Urgência e Emergência, esse contexto torna-se muito mais desafiador, pois além do pediatra ter que fazer toda a avaliação do paciente e definir o diagnóstico, algumas situações exigirão a realização de algum procedimento de emergência, além da gestão do tempo, priorizando aquelas tarefas que são mais urgentes e mais importantes. Por isso, é importante que o médico pediátrico não cirúrgico de emergência seja capacitado a desempenhar tais procedimentos quando necessário.
Principais Procedimentos de Emergência
Um bom desempenho nos procedimentos de emergência é fundamental no manejo de pacientes pediátricos. Muito importante também, é o médico ter conhecimento das indicações, contraindicações e dos procedimentos alternativos.
A seguir descrevemos os principais procedimentos de emergência de amplo espectro de condições pediátricas que ameaçam a vida comuns no serviço de emergência.
Drenagem de Tórax
A inserção de um dreno torácico é indicada para aliviar o acúmulo de líquidos ou de ar no espaço pleural. Isso pode ocorrer devido a um trauma, a pneumotórax espontâneo, a causas iatrogênicas ou outras doenças sistêmicas. Derrames parapneumônicos também podem necessitar a colocação de um dreno torácico para ajudar no manejo do paciente.
A drenagem efetiva requer um dreno adequadamente posicionado e um sistema de drenagem hermético e unidirecional para manter a pressão intrapleural subatmosférica, o que permite drenagem do conteúdo pleural e reexpansão do pulmão.
Não há procedimentos alternativos para a maioria das indicações de drenagem torácica. E a drenagem torácica é um procedimento de poucas contraindicações.
O ponto ideal de inserção do dreno é conhecido como triângulo de segurança e é formado pela borda do latíssimo do dorso, peitoral maior, a base da axila e transversal à linha do mamilo ou acima do quinto espaço intercostal. Esta posição minimiza o risco de lesão das estruturas subjacentes, como a artéria mamária interna, e evita danos ao tecido muscular e glandular da mama.
As 3 maneiras de inserir um dreno torácico são dissecção, Seldinger (muitas vezes guiada por ultrassonografia) e a técnica de trocar, novamente muitas vezes guiada por ultrassonografia.
Acesso Venoso Central
Embora realizado menos comumente que o acesso venoso periférico, o acesso venoso central também é muito utilizado na urgência e emergência.
A técnica de punção varia de acordo com a opção anatômica escolhida, porém a forma de inserção do cateter é comum, sendo utilizada a técnica de Seldinger. Nessa técnica, após punção venosa, se introduz um guia metálico flexível, faz-se a dilatação das partes moles e, por fim, o cateter propriamente dito é inserido com o auxílio do guia, que é retirado posteriormente. Cada vez mais utilizada, a ultrassonografia traz maior segurança e menos possibilidades de complicações na inserção do cateter.
Os cateteres venosos centrais podem ser inseridos nas veias jugular interna, subclávia ou femoral. O local adequado para punção é determinado pela anatomia do paciente e pelas suas circunstâncias clínicas.
Punção Intraóssea
A punção intraóssea é uma opção graças à rápida drenagem da medula óssea para o sistema venoso dos ossos longos. Essas veias não colapsam devido à estrutura da matriz óssea e permitem a infusão de soluções no intuito de tratar choque hipovolêmico. A punção intraóssea está associada a uma baixa taxa de complicações.
Principais locais de punção:
- Tíbia proximal – veia poplítea
- Fémur – ramos da veia femoral
- Tíbia distal (maléolo medial) – veia safena magna
- Úmero proximal – veia axilar
** Para crianças mais velhas e adolescentes: a parte distal do fêmur (2 a 3 cm acima do côndilo externo) e da tíbia (próximo ao maléolo medial)
*** Para diversas idades: crista ilíaca anterossuperior, ilíaca póstero superior e crista ilíaca
Drenagem de Abscesso
Um abcesso da pele é o resultado de uma infecção e os patógenos, normalmente são da microbiota da área acometida. Porém, o S. aureus resistente à meticilina (MRSA) tornou-se mais comum. Recomenda-se evitar antibióticos para abscessos simples, a menos que o paciente tenha sinais de infecção sistêmica, celulite, múltiplos abscessos, imunossupressão ou abcesso facial.
Em pacientes com abscessos grandes e dolorosos, é recomendado a administração de sedação e analgesia durante o procedimento. Uma simples punção com a ponta de uma lâmina de bisturi geralmente é suficiente para abrir o abscesso. Após a drenagem do pus, a cavidade deve ser explorada com a ponta do dedo ou cureta para destruir possíveis focos. Irrigação com soro fisiológico normal é opcional.
Texto aprovado pela coordenadora do Multiplica PP – dra. Giovana Camargo.
Referências bibliográficas:
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CURRENT – Emergências Pediátricas: Diagnóstico e Tratamento – C. Keith Stone, Roger L. Humphries, Dorian Drigalla, Maria Stepahn – 2015
https://pebmed.com.br/drenagem-de-torax-o-que-precisamos-saber/
Vittalle – Revista de Ciências da Saúde v. 33, n. 1 (2021) 147-158 – Drenagem torácica – Marina Ilha de Azambuja, Miguel Angelo Martins de Castro Junior – Universidade Federal do Rio Grande (RS)
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf
https://blog.medcel.com.br/post/acesso-venoso-central
Punção Intraóssea – Procedimento Operacional Padrão – Universidade Federal do Triângulo Mineiro Hospital de Clínicas – Empresa Brasileira de Serviços – 2019 https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-uftm/documentos/pops/puncao_intraossea-final.pdf
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6617/manejo_dos_abscessos_cutaneos.htm
