Crises epilépticas no Paciente Pediátrico: O que fazer?

Manejo inicial e tratamento

A investigação diagnóstica inicial deve ocorrer paralelamente à abordagem terapêutica, seguida de investigação mais minuciosa conforme os resultados de exames iniciais. A investigação contempla a realização de triagem bioquímica, hematológica, toxicológica e infecciosa, bem como eletroencefalograma (EEG) e exame de neuroimagem (inicialmente tomografia de crânio se exame de ressonância magnética não estiver prontamente disponível). Pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia podem necessitar a realização de novos exames (mesmo se já realizados anteriormente) para verificar possíveis sinais de doença em evolução ou diagnóstico alternativo. 

O manejo inicial do paciente com crise convulsiva consiste na garantia das vias aéreas, com posicionamento adequado da cabeça e pescoço (sniff position), aspiração de vias aéreas (se necessário), oferta de oxigênio (via cateter nasal ou máscara), monitorização e garantia de acesso venoso. A estabilização do paciente com crise convulsiva na emergência é uma prioridade. Faz parte da abordagem inicial atentar para a função cardiorrespiratória e para as possíveis complicações das crises ou da sua terapêutica, como hipotensão arterial, arritmias cardíacas e depressão respiratória.  Verificam-se constantemente os sinais vitais e a saturação de oxigênio, além de conferir a glicemia capilar.

A conduta terapêutica medicamentosa inicial tem o objetivo de interromper a convulsão o mais rápido possível. A primeira classe de fármacos a ser utilizada é a dos benzodiazepínicos, que, são de escolha no tratamento urgente, pois atravessam a barreira hematoencefálica com rapidez por serem lipossolúveis, podem ser utilizados por outras vias além da endovenosa. No caso da persistência das crises, em nosso meio, as opções terapêuticas por via endovenosa, são fenitoína e fenobarbital. Na faixa etária neonatal o fenobarbital é preferível. Quanto às medicações de segunda linha, não se tem um consenso sobre qual o tratamento seria mais eficaz. No entanto, a indisponibilidade da apresentação endovenosa de alguns fármacos no Brasil não permite seu uso no manejo do estado de mal epiléptico, como levetiracetam, lorazepam, entre outros. 

Ainda não existe um consenso universal em relação à investigação e manejo de crianças que se apresentam para atendimento em serviços de emergência com crises convulsivas. A heterogeneidade da semiologia das crises epilépticas na infância, o amplo leque de possibilidades de diagnósticos sindrômicos, e as opções terapêuticas disponíveis em diferentes países podem, ao menos em parte, explicar tais divergências.  As rotinas referentes à investigação inicial e manejo a curto e longo prazo também diferem de acordo com a complexidade do serviço e os recursos na instituição de saúde. É importante que serviços de emergência pediátricos tenham um protocolo estabelecido a partir de evidências da literatura e adaptada a realidade do serviço. Com isto, garantem-se melhores taxas de diagnóstico, potencializa-se o manejo do paciente e, sobretudo, otimiza-se o prognóstico.