Os erros inatos do metabolismo (EIMs) são doenças geneticamente determinadas pela deficiência em alguma via metabólica, de uma enzima que está envolvida na síntese, transporte ou degradação de moléculas. São doenças raras, porém não são incomuns quando se considera o total dos diferentes distúrbios existentes.
O entendimento da fisiopatologia da maioria dessas condições permitiu o estabelecimento de protocolos de tratamento incluindo o manejo metabólico que minimizam ou mesmo evitam as manifestações clínicas de muitos erros inatos do metabolismo. O tratamento apropriado e a tempo pode salvar a vida e evitar sequelas, pois muitas vezes a ocorrência de dano neurológico está relacionada ao tempo e ao período de exposição ao metabólito tóxico (ocorridas nas enfermidades do Grupo 1).
Desafios do Tratamento
O atraso no diagnóstico e na terapêutica frequentemente está associado a lesões neurológicas progressivas e ao risco de óbito. Por isso, é fundamental que o pediatra esteja familiarizado com a apresentação clínica dessas desordens, saiba o melhor manejo de emergência para estabilizar os pacientes gravemente doentes e identificar aquelas crianças que podem se beneficiar de avaliação e tratamento específicos.
Importantes progressos no entendimento das bases bioquímicas e moleculares dos EIMs têm proporcionado um arsenal terapêutico cada vez maior para o manejo de muitas dessas condições. Embora para algumas doenças as possibilidades de tratamento sejam ainda restritas, seja por desconhecimento do defeito básico ou por impossibilidade de intervir no seu curso, esta tem sido a área da genética que mais tem se beneficiado das novas ferramentas biotecnológicas que, ao lado das tradicionais, como eficazes dietas especiais e suplementações de cofatores, permite que muitos EIMs sejam hoje condições tratáveis.
Considerando as dificuldades técnicas e os custos envolvidos, torna-se importante o adequado direcionamento da investigação diagnóstica a partir dos principais achados clínicos e laboratoriais.
Resumo por Grupo das Principais Abordagens Terapêuticas | |||
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Grupo 1 | Restrição do substrato não metabolizado. Ocorre por meio de dietas e por medidas de desintoxicação através de “drogas limpadoras” (penicilamina, benzoato de sódio e carnitina) e procedimentos extracorpóreos (hemodiálise). | ||
Grupo 2 | Parcialmente tratáveis como defeitos de coenzima Q10, defeitos de oxidação de ácidos graxos, defeitos de corpos cetônicos e distúrbios do metabolismo de creatina por meio da reposição do cofador deficiente e prevenção de jejum prolongado. | Doenças tratáveis com distúrbios de glicólise, gliconeogênese, metabolismo do glocogênio e hiperinsulinismo por medidas dietéticas. | Doenças para os quais não há tratamento como os distúrbios da via de pentose-fosfato, acidemias lácticas congênitas e os distúrbios de cadeia respiratória mitocondrial. |
Grupo 3 | O objetivo é a restauração da atividade lisossômica por meio de terapia de reposição enzimática (Gaucher tipo I, Fabry, Pompe e mucopolissacaridoses tipos I, II, IV e VI). | Transplante de células hematopoeticas e de medula óssea (mucopolissacaridose tipo I, adrenoleucodistrofia ligada ao X, leucodistrofia metacromática e doença de Krabble). | Terapia gênica e terapia com proteínas chaperonas, e redução da biossíntese do substrato acumulado (doença de Gaucher). |
Aprofundamento no Tratamento dos EIM intermediário (Grupo 1)
Este grupo inclui os EIM intermediário provocados por uma intoxicação aguda e/ou progressiva decorrente do acúmulo de um substrato tóxico resultante do bloqueio de rotas do metabolismo intermediário.
O principal objetivo terapêutico dessas condições é restabelecer o equilíbrio metabólico e, para isso, podem ser utilizadas diversas estratégias, isoladas ou em combinação.
Os principais distúrbios caracterizados neste grupo são:
- As aminoacidopatias: resultam no acúmulo de substâncias tóxicas, com subsequente dano ao órgão. O cérebro, o fígado e os rins são os órgãos mais frequentemente afetados. Sintomas agudos são frequentemente associados com estados catabólicos que levam à quebra de proteínas endógenas e à liberação de grandes quantidades de aminoácidos e as características clínicas resultam da toxicidade dos metabólitos acumulados (englobam fenilcetonúria, doença da urina do xarope de bordo – MSUD, homocistinúria, tirosinemias, entre outras)
- As acidemias orgânicas: o termo acidemias ou acidúrias orgânicas se aplicada a um grupo de distúrbios caracterizados pela excreção de ácidos orgânicos na urina e causados por deficiência enzimática. Várias acidemias orgânicas resultam de uma desordem no catabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada (englobam MSUD, acidemias metilmalônica, propiônica, isovalérica, entre outras)
- Os defeitos do ciclo da ureia: é um conjunto de seis reações metabólicas que tem por objetivo eliminar o excesso de amônia que se forma da degradação dos aminoácidos e outros compostos nitrogenados (englobam deficiência de ornitinatranscarbamilase, por exemplo)
- A intolerância aos açúcares (galactosemia, intolerância hereditária à frutose)
- As intoxicações por metais (doença de Wilson, hemocromatose, etc.)
As aminoacidopatias e as acidemias orgânicas são consideradas as enfermidades mais frequentes dentre as doenças metabólicas em crianças severamente enfermas. Por isso, é de fundamental importância o reconhecimento precoce deste grupo de patologias, pois, para a maioria delas, há uma possibilidade de tratamento, seja pela suplementação de determinadas vitaminas ou por alterações da dieta alimentar. Na maioria desses casos, o tratamento, se instituído precocemente, pode reverter o quadro clínico e promover um desenvolvimento adequado com sequelas mínimas ou mesmo ausentes.
O princípio do tratamento das aminoacidopatias é variável conforme a patologia apresentada e o seu período de manifestação (aguda ou crônica). Nas doenças com apresentação aguda, o aumento da quebra de proteínas durante um estado catabólico (jejum, infecção, vacinação, cirurgia) pode causar acúmulo de grandes quantidades de metabólitos tóxicos em pequeno espaço de tempo, levando a grave dano ao sistema nervoso cerebral ou morte. Em tais doenças, é imperativo interromper o estado catabólico no estágio inicial da descompensação aguda. O manejo nesta fase é semelhante ao das acidemias orgânicas.
Tratamento a longo prazo:
1) Dieta com restrição proteica mais um suplemento de aminoácido semissintético que não contenha aminoácidos cuja quebra esteja bloqueada. Suplementação com minerais e microelementos. Cuidado com a deficiência proteica devido ao “excesso de tratamento” pode causar catabolismo proteico, que pode ser monitorado através da análise quantitativa de aminoácidos plasmáticos.
2) Uso de vitaminas ou cofatores específicos (se indicado).
3) Monitorar regularmente o crescimento: peso, altura, perímetro cefálico e desenvolvimento psicomotor.
4) Fazer o controle dos exames laboratoriais regularmente.
Curso :: Diagnóstico e Tratamento dos Erros Inatos do Metabolismo
Atualmente, na prática clínica, o diagnóstico e o tratamento dos EIMs ainda são um enorme desafio e, muitas vezes, o diagnóstico é tardio em decorrência da inespecificidade e heterogeneidade dos sinais e sintomas clínicos. O curso Diagnóstico e Tratamento dos Erros Inatos do Metabolismo, do Multiplica PP, nasceu para capacitar profissionais e contribuir para o diagnóstico correto e acompanhamento de crianças e adolescentes com erros inatos do metabolismo (EIM).
O Curso irá abordar casos diagnosticados e tratados no Hospital Pequeno Príncipe, habilitado desde 2016 pelo Ministério de Saúde como Centro de Referência em Doenças Raras.
Referências Bibliográficas:
Texto aprovado pela coordenadora do curso Diagnóstico e Tratamento dos Erros Inatos do Metabolismo – dra. Mara Lucia Ferreira
Cuidados Paliativos em Erros Inatos do Metabolismo – O que o Pediatra Deve Saber? – Gustavo Marquezani Spolador, Silvia Maria de Macedo Barbosa – Residência Pediátrica – Revista do Pediatra – Ano 2019 – Volume 9 – Número 2 http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/385/cuidados%20paliativos%20em%20erros%20inatos%20do%20metabolismo%20-%20o%20que%20o%20pediatra%20deve%20saber-
Tratamento de erros inatos do metabolismo – Ida Vanessa Schwartz, Carolina Fischinger Moura de Souza, Roberto Giugliani – Jornal de Pediatria – Vol. 84, Nº 4 2008. https://www.scielo.br/j/jped/a/Wp3sZ8B9Qhx8PDKSmLfGzVh/?format=pdf&lang=pt
Investigação de erros inatos do metabolismo – Moacir Wajner, Carmen R. Vargas, Maira Burin, Roberto Giugliani, Janice C. Coelho – Revista HCPA 2001(3):343-360 https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/163855/000327152.pdf?sequence=1
Apresentação Clínica Inicial dos Casos de Erros Inatos do Metabolismo de um Hospital Pediátrico de Referência: Ainda um Desafio Diagnóstico – Andressa Romão, Priscila Endlich Alves Simon, José Eduardo Coutinho Góes, Louise Lapagessede Camargo Pinto, Roberto Giugliani, Gisele Rozone de Luca, Francisca Ligia Cirilo Carvalho – Rev. Paulista de pediatria 35 (3) • Jul-Sep 2017 – https://www.scielo.br/j/rpp/a/dy8ZDXHCMVkVNgc46VxhKng/?lang=pt
