A febre é um sintoma comum em pediatria e motivo frequente de consultas médicas ambulatoriais e em serviços de urgência e emergência. Cerca de 25% das consultas em emergências pediátricas estão relacionadas a febre. Embora na maioria das vezes seja a primeira manifestação de infecções virais agudas, a presença da febre é temida, pois também pode se apresentar como sinal inicial de doenças graves.
Febre é um sinal, não uma doença
O quadro clínico da febre é caracterizado por taquicardia, taquipneia, extremidades frias, ausência de sudorese, sensação de frio e, eventualmente, tremores. Não existe um valor único que possa defini-la, pois a temperatura pode variar de acordo com o local onde é aferida. Além disso, seus valores corporais variam ao longo do dia, sendo os menores durante a madrugada e os maiores ao fim da tarde, com amplitude de variação em lactentes de até 1°C.
De maneira geral, as seguintes temperaturas podem caracterizar a febre:
- Temperatura retal maior que 38,0-38,3 °C;
- Temperatura oral maior que 37,5-37,8 °C;
- Temperatura axilar maior que 37,2-37,3 °C;
- Temperatura auricular maior que 37,8-38,0 °C.
Convém lembrar que, apesar do quadro infeccioso estar quase sempre associado a febre, em recém-nascidos, especialmente prematuros, a hipotermia também pode ser um sinal de processo infeccioso. Ela ocorre como consequência da vasoconstrição periférica, como resposta do centro termorregulador aos pirógenos exógenos, associada à pouca quantidade de tecido subcutâneo.
Manejo da criança febril
A avaliação da criança febril começa por anamnese detalhada, passa por exame físico completo, destacando-se a presença ou ausência de sintomas e sinais que possam ser utilizados para prever o grau de risco.
- Atenção para frequência cardíaca em batimentos por minuto (bpm):
- < 12 meses (≥160 bpm);
- 12 a 24 meses (≥ 150 bpm);
- 2 a 5 anos (≥ 140 bpm).
- Frequência respiratória (respirações/minuto):
- > 50 (6 a 12 meses);
- > 40 para os maiores de 12 meses e, saturação de oxigênio ≤ 95%.
- Avaliar o tempo de enchimento capilar, alerta se > 3 segundos.
- Atenção para o grau de hidratação, avaliar mucosas e turgor da pele.
Importante analisar a criança quanto ao grau de atividade e responsividade aos estímulos.
Em muitos casos, após toda avaliação clínica, é impossível a identificação do foco febril, esta situação é conhecida como febre sem sinais localizatórios (FSSL): ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que a história clínica e o exame físico não revelaram a causa. A maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa aguda autolimitada ou está no pródromo de uma doença infecciosa benigna; poucos têm uma infecção bacteriana grave ou potencialmente grave.
Com o intuito de padronizar a abordagem e diagnóstico precoce das infecções bacterianas graves várias estratégias foram elaboradas para avaliar crianças menores de 3 anos de idade com FSSL, utilizando-se da associação de critérios clínicos e laboratoriais, como exemplo os critérios de Rochester, que procura separar os lactentes de 3 meses de idade em dois grupos: alto e baixo risco para presença de doença bacteriana grave na vigência de FSSL e para os maiores de 3 meses utiliza-se os critérios de Baraff.
O tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, propõem um protocolo de atendimento para crianças com FSSL que é baseado no protocolo de Baraff e nos critérios de Rochester, mas com uma intervenção laboratorial menor.
Aplicação de antitérmicos
A recomendação para uso de antitérmicos em crianças deve ser feita quando a febre está associada a desconforto evidente: choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono. Os antitérmicos estão entre os fármacos mais utilizados em crianças febris, com ou sem prescrição médica, e são comumente causa de intoxicações, em geral por erro na administração de dose ou intervalo, ou por interação medicamentosa. Três antitérmicos estão disponíveis no Brasil: paracetamol, ibuprofeno e dipirona. Todos são eficazes e seguros quando utilizados dentro de sua faixa terapêutica e de modo isolado.
Como todos os antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação (inibição da PgE2), não há indicação para se usar a combinação de dois deles, intercalando-os para melhor efeito terapêutico (baixar a temperatura), pois o risco de eventos adversos, com essa prática, multiplica-se sem qualquer melhora nos objetivos almejados.
Dipirona
Tem ação antitérmica e analgésica, sem efeitos anti-inflamatórios. Entre as reações adversas, urticária e rash cutâneo, anafilaxia, broncoespasmo e agranulocitose, destacamos a hipotensão, muito frequente na rotina pediátrica. Esse sintoma se deve principalmente ao uso incorreto da dose farmacológica da dipirona, preconizada em 10 a 12 mg/kg/dose. Quando analisamos o produto referência para dipirona, vemos que na apresentação gotas, 1 gota contém 25 mg do princípio ativo, portanto, o uso tradicional de 1 gota/kg de peso leva à superdosagem do fármaco.
Ibuprofeno
É um derivado do ácido propiônico. Assume diferentes indicações e efeitos na dependência das doses administradas. Quando se deseja uma ação antitérmica e/ou analgésica o ibuprofeno deve ser utilizado em doses de 5 a 10 mg/kg/dose, a ação anti-inflamatória será observada ao se administrar o ibuprofeno em doses de 15 a 20 mg/kg.
Paracetamol
É um derivado do para-aminofenol, com ação analgésica e antitérmica, sem ação anti-inflamatória. Sua dose terapêutica varia de 10 a 15mg/kg/dose, e a dose máxima diária é de 75mg/kg. A dose tóxica é de 120mg/kg em crianças e 6,5g em adultos. O paracetamol em doses elevadas têm sido associado à doença hepática tóxica, ocorrendo fatalidades em 3 a 4% de todos os casos não tratados.
O que pode ser dito com bastante clareza é que a ação mais importante na diferenciação das crianças com doença grave, das sem doença grave, não é combater a febre, mas avaliar o quadro clínico de sinais e sintomas com um todo. O médico deve estar atento a esta medida e usá-la a favor do manejo do paciente de forma individualizada frente a identificação do foco e do quadro geral.
O uso de antitérmicos deve ser criterioso, conhecer a referência (controle de qualidade, segurança e eficácia) visto que existem centenas de cópias com variação na entrega da dose correta por gota.
Intercalar antitérmicos é mito e um erro que pode aumentar o risco de intoxicações.
Além disso, tanto a temperatura corporal quanto a percepção de febre pelos pais têm sua devida importância para facilitar a avaliação e direcionar o tratamento adequado para cada faixa etária e condição clínica.
Texto aprovado pelo coordenador do Multiplica PP – Dr. Victor Horácio de Souza
Referências bibliográficas:
Sociedade Brasileira de Pediatria. Manejo da Febre Aguda. Depto. Científico de Pediatria Geral e Infectologia. Outubro 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/orientacoes-sobre-manejo-da-febre-e-tema-de-novo-documento-cientifico-da-sbp/
Recomendações – Atualização de condutas em pediatria – Departamentos Científicos SPSP / Gestão 2016-2019 – Departamento de Pediatria Ambulatorial: Febre não é doença, é um sinal – Sociedade de Pediatria de São Paulo – Abril / 2019.
