As doenças da substância branca ou da mielina representam um verdadeiro desafio diagnóstico, seja pela sua multiplicidade, heterogeneidade ou falta de especificidade clínica e radiológica. A hipomielinização corresponde à deficiência na produção de mielina do sistema nervoso central ou periférico. Na desmielinização há perda e/ou destruição da mielina previamente estabelecida. Através da neurorradiologia é possível o reconhecimento das diversas formas de leucoencefalopatias e admitir sua classificação através de padrões específicos de imagens.
Leucoencefalopatia
É um termo geral que engloba tanto doenças adquiridas quanto herdadas, com acometimento seletivo ou preferencial da substância branca do sistema nervoso central (SNC), independente do mecanismo fisiopatológico subjacente ou de sua base anatomopatológica. Dessa forma, leucoencefalopatia é um termo abrangente, que dispensa a necessidade do caráter genético e progressivo das leucodistrofias, podendo ser considerada um sinônimo de doenças da substância branca.
Em recém-nascidos e lactentes, os sintomas apresentados podem incluir encefalopatia ou atraso no desenvolvimento. Em crianças, adolescentes os sintomas podem ser mais insidiosos e incluir alterações comportamentais ou psiquiátricas, perda de padrões previamente alcançados, habilidades prejudicadas, alterações na visão, ataxia ou distúrbios da marcha, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e outras alterações cognitivas sutis. As convulsões podem afetar até 49% das crianças com a doença.
Elas podem ser classificadas de acordo com as bases patológicas, etiológicas ou neurorradiológicas.
- Patológica
a) Dismielinizantes: decorrem da formação de mielina anormal ou irregular. A mielina pode ser esparsa, frágil e suscetível à quebra.
b) Hipomielinizantes: decorrentes da produção diminuta de mielina, com consequente redução permanente da sua quantidade.
c) Desmielinizantes: ocorre por perda de mielina, previamente normal ou anômala, por envolvimento primário ou seletivo dos oligodendrócitos ou da bainha de mielina.
d) Espongiformes: ou mielinopatias vacuolares derivam da fragmentação da mielina, com formação de vacúolos intramielínicos.
e) Císticas: são resultado da rarefação progressiva da substância branca e consequente degeneração cística.
- Etiológica
Reconhece formas imunologicamente mediadas, decorrentes de defeitos no metabolismo energético, do metabolismo intermediário (aminoácidos e ácidos orgânicos), do metabolismo de organelas (doenças peroxissomais e lisossomais), do controle de tradução proteica, da transcrição do RNA e do reparo do DNA.
- Neurorradiológica
Contribuem de forma significativa para o reconhecimento de padrões que estão associados a determinados diagnósticos.
Leucodistrofias Hipomielinizantes
Constitui a maior categoria isolada dentre as leucoencefalopatias de origem indefinida. No entanto, se tem maior entendimento da fisiologia da mielinização, melhor reconhecimento neurorradiológico e definição de padrões específicos de neuroimagem.
As manifestações clínicas são: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, hipotomia, espasticidade, movimentos involuntários, neuropatia periférica ataxia, nistagmo, atrofia óptica, retardo mental de grau variado, epilepsia, dismorfismos, alterações endocrinológicas, oculares e dentárias.
As principais leucodistrofias hipomielinizantes são: Doença de Pelizaeus-Merzbacher PMD (HDL1 e HDL3), Doença de Pelizaeus-Merzbacher símile 1 (HDL2), Hipomielinização com catarata congênita (HDL5), Hipomielinização com atrofia dos núcleos da base do cerebelo (HDL6), Leucodistrofia hipomielinizante com ou sem oligodontia e/ou hipogonadismo hipogonadotrófico (HDL7 e HDL8), Síndrome de Cockayne, Síndrome 18q-.
Leucodistrofias desmielinizantes
São um grupo de patologias autoimunes ou crônicas do sistema nervoso central (SNC), são complexas e heterogêneas que envolvem diversas fases fisiopatológicas, às vezes sobrepostas. Por conta desses mecanismos tais doenças são caracterizadas por disfunções neurológicas multifocais decorrentes de lesões em qualquer local do neuroeixo.
As doenças que compõem esse grupo são: Esclerose Múltipla Pediátrica (EMP), Transtorno do Espectro da Neuromielite Óptica (TENMO), Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM) em Síndrome Clínica Isolada (CIS), que pode se manifestar como Mielite Transversa (MT) ou Neurite Óptica (NO). Estas variantes diferem entre si tanto na apresentação clínica quanto no prognóstico e estabelecer um diagnóstico definitivo após um primeiro evento é extremamente difícil.
Desafios do diagnóstico
A mudança na aparência e nas características da mielina com desenvolvimento normal pode causar complexidade na interpretação da ressonância magnética (RM). Há uma faixa de desenvolvimento normal da aparência da mielina na RM e, aos 2 anos de idade, algumas crianças não estarão totalmente mielinizadas. A hipomielinização também pode ser o resultado ou uma característica concomitante de outras doenças genéticas, distúrbios sistêmicos ou doenças.
A interpretação também é complicada por características normais do desenvolvimento: as características do desvio da mielina do sinal T1 e T2 entre o nascimento e um ano; a mielinização prossegue das estruturas cerebrais centrais para a substância branca mais periférica e de trás para frente. Em particular, até a idade de 2 anos, o SNC das crianças é normalmente relativamente hipomielinizado em comparação com os adultos. Portanto, em uma criança menor de 1 ano com possível hipomielinização, RM cerebral de acompanhamento após 24 meses ou RM seriada a cada 6 a 12 meses é recomendada para estabelecer o diagnóstico. Contudo, os achados nos exames de imagem devem ser interpretados em conjunto com a história médica e do exame físico do paciente.
Texto aprovado pela coordenadora do Multiplica PP – dra. Giovana Camargo.
Referências bibliográficas:
Hipomielinização: caracterização clínica, eletrofisiológica e de neuroimagem – Marcela Rodríguez de Freitas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP – São Paulo – 2013 https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5138/tde-07082013-134249/publico/MarcelaRodriguezFreitas.pdf
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/bainha-de-mielina-e-mielinizacao
Função e Importância da Mielina no Sistema Nervoso Central: mielinização e desmielinização – Francis Moreira da Silveira e Prof. Dr. MD. Bensson V. Samuel, Ph.D – Logos University International – Revista Científica Cognitionis – (DOI): 10.38087/2595.8801.69 https://unilogos.org/revista/wp-content/uploads/2021/02/FUNCAO-E-IMPORTANCIA-DA-MIELINA-NO-SISTEMA-NERVOSO-CENTRAL-MIELINIZACAO-E-DESMIELINIZACAO.pdf
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=100364
Avaliação da qualidade de vida de pacientes pediátricos com doenças desmielinizantes acompanhados em ambulatório especializado em hospital terciário – Ana Paula Rodrigues Lazzari Amâncio – Fundação Oswaldo Cruz Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – Rio de Janeiro – 2017https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/27408/ana_amancio_iff_mest_2017.pdf;jsessionid=692A0873CA8F6FFE305AC6F245DC4C71?sequence=2
