Aplicação de antitérmicos

A recomendação para uso de antitérmicos em crianças deve ser feita quando a febre está associada a desconforto evidente: choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono. Os antitérmicos estão entre os fármacos mais utilizados em crianças febris, com ou sem prescrição médica, e são comumente causa de intoxicações, em geral por erro na administração de dose ou intervalo, ou por interação medicamentosa. Três antitérmicos estão disponíveis no Brasil: paracetamol, ibuprofeno e dipirona. Todos são eficazes e seguros quando utilizados dentro de sua faixa terapêutica e de modo isolado.

Como todos os antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação (inibição da PgE2), não há indicação para se usar a combinação de dois deles, intercalando-os para melhor efeito terapêutico (baixar a temperatura), pois o risco de eventos adversos, com essa prática, multiplica-se sem qualquer melhora nos objetivos almejados.

Dipirona
Tem ação antitérmica e analgésica, sem efeitos anti-inflamatórios. Entre as reações adversas, urticária e rash cutâneo, anafilaxia, broncoespasmo e agranulocitose, destacamos a hipotensão, muito frequente na rotina pediátrica. Esse sintoma se deve principalmente ao uso incorreto da dose farmacológica da dipirona, preconizada em 10 a 12 mg/kg/dose. Quando analisamos o produto referência para dipirona, vemos que na apresentação gotas, 1 gota contém 25 mg do princípio ativo, portanto, o uso tradicional de 1 gota/kg de peso leva à superdosagem do fármaco.

Ibuprofeno
É um derivado do ácido propiônico. Assume diferentes indicações e efeitos na dependência das doses administradas. Quando se deseja uma ação antitérmica e/ou analgésica o ibuprofeno deve ser utilizado em doses de 5 a 10 mg/kg/dose, a ação anti-inflamatória será observada ao se administrar o ibuprofeno em doses de 15 a 20 mg/kg.

Paracetamol
É um derivado do para-aminofenol, com ação analgésica e antitérmica, sem ação anti-inflamatória. Sua dose terapêutica varia de 10 a 15mg/kg/dose, e a dose máxima diária é de 75mg/kg. A dose tóxica é de 120mg/kg em crianças e 6,5g em adultos. O paracetamol em doses elevadas têm sido associado à doença hepática tóxica, ocorrendo fatalidades em 3 a 4% de todos os casos não tratados.

O que pode ser dito com bastante clareza é que a ação mais importante na diferenciação das crianças com doença grave, das sem doença grave, não é combater a febre, mas avaliar o quadro clínico de sinais e sintomas com um todo. O médico deve estar atento a esta medida e usá-la a favor do manejo do paciente de forma individualizada frente a identificação do foco e do quadro geral.

O uso de antitérmicos deve ser criterioso, conhecer a referência (controle de qualidade, segurança e eficácia) visto que existem centenas de cópias com variação na entrega da dose correta por gota.

Intercalar antitérmicos é mito e um erro que pode aumentar o risco de intoxicações.

Além disso, tanto a temperatura corporal quanto a percepção de febre pelos pais têm sua devida importância para facilitar a avaliação e direcionar o tratamento adequado para cada faixa etária e condição clínica.

Manejo inicial e tratamento

A investigação diagnóstica inicial deve ocorrer paralelamente à abordagem terapêutica, seguida de investigação mais minuciosa conforme os resultados de exames iniciais. A investigação contempla a realização de triagem bioquímica, hematológica, toxicológica e infecciosa, bem como eletroencefalograma (EEG) e exame de neuroimagem (inicialmente tomografia de crânio se exame de ressonância magnética não estiver prontamente disponível). Pacientes com diagnóstico prévio de epilepsia podem necessitar a realização de novos exames (mesmo se já realizados anteriormente) para verificar possíveis sinais de doença em evolução ou diagnóstico alternativo. 

O manejo inicial do paciente com crise convulsiva consiste na garantia das vias aéreas, com posicionamento adequado da cabeça e pescoço (sniff position), aspiração de vias aéreas (se necessário), oferta de oxigênio (via cateter nasal ou máscara), monitorização e garantia de acesso venoso. A estabilização do paciente com crise convulsiva na emergência é uma prioridade. Faz parte da abordagem inicial atentar para a função cardiorrespiratória e para as possíveis complicações das crises ou da sua terapêutica, como hipotensão arterial, arritmias cardíacas e depressão respiratória.  Verificam-se constantemente os sinais vitais e a saturação de oxigênio, além de conferir a glicemia capilar.

A conduta terapêutica medicamentosa inicial tem o objetivo de interromper a convulsão o mais rápido possível. A primeira classe de fármacos a ser utilizada é a dos benzodiazepínicos, que, são de escolha no tratamento urgente, pois atravessam a barreira hematoencefálica com rapidez por serem lipossolúveis, podem ser utilizados por outras vias além da endovenosa. No caso da persistência das crises, em nosso meio, as opções terapêuticas por via endovenosa, são fenitoína e fenobarbital. Na faixa etária neonatal o fenobarbital é preferível. Quanto às medicações de segunda linha, não se tem um consenso sobre qual o tratamento seria mais eficaz. No entanto, a indisponibilidade da apresentação endovenosa de alguns fármacos no Brasil não permite seu uso no manejo do estado de mal epiléptico, como levetiracetam, lorazepam, entre outros. 

Ainda não existe um consenso universal em relação à investigação e manejo de crianças que se apresentam para atendimento em serviços de emergência com crises convulsivas. A heterogeneidade da semiologia das crises epilépticas na infância, o amplo leque de possibilidades de diagnósticos sindrômicos, e as opções terapêuticas disponíveis em diferentes países podem, ao menos em parte, explicar tais divergências.  As rotinas referentes à investigação inicial e manejo a curto e longo prazo também diferem de acordo com a complexidade do serviço e os recursos na instituição de saúde. É importante que serviços de emergência pediátricos tenham um protocolo estabelecido a partir de evidências da literatura e adaptada a realidade do serviço. Com isto, garantem-se melhores taxas de diagnóstico, potencializa-se o manejo do paciente e, sobretudo, otimiza-se o prognóstico.